【轉(zhuǎn)載分享】馮力民教授：子宮內(nèi)膜去除術(shù)經(jīng)驗總結(jié)

馮力民，主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師、沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團專家。1996年獲碩士學(xué)位，從師于著名的婦科內(nèi)鏡學(xué)夏恩蘭教授。2006年畢業(yè)于北京大學(xué)獲得博士學(xué)位，從師于著名婦科腫瘤學(xué)魏麗惠教授。現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科主任。

異常子宮出血（Abnormal Uterine Bleeding, AUB）是婦科常見疾病，2011年6月AUB新分類系統(tǒng)PALM-COEIN正式發(fā)布，如下圖所示，這個分類系統(tǒng)分類依據(jù)是AUB的發(fā)病原因，其中PALM是器質(zhì)性病變，COEIN是現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無法確診的AUB。

由于新分類標(biāo)準(zhǔn)的推薦，過去常用的診斷“功血”，即功能性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding）便不再應(yīng)用了，過去如果病人有子宮內(nèi)膜增生，同時合并漿膜下肌瘤，我們在診斷時，往往會在器質(zhì)性出血和功能性子宮出血之間糾結(jié)，新分類方法可以實現(xiàn)AUB-L, AUB-A等多個診斷同時存在，共同構(gòu)成異常子宮出血的原因。

馮力民教授按照新分類系統(tǒng)PALM-COEIN的順序去詮釋AUB的相關(guān)知識，并且著重與大家分享二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)的經(jīng)驗總結(jié)與應(yīng)用建議。

（一） AUB-P子宮內(nèi)膜息肉

子宮內(nèi)膜息肉占AUB病因的21%-39%，臨床表現(xiàn)有月經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多、不規(guī)則陰道出血和不孕等，少數(shù)病人（9%-12.9%）會合并腺體的不典型增生或惡變。其診斷常用盆腔超聲，最佳檢查時間為月經(jīng)干凈后，月經(jīng)周期第10天之前，從而避免分泌期子宮內(nèi)膜造成的干擾；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。

對于子宮內(nèi)膜的治療需要注意，息肉直徑＜1cm且無癥狀者，1年內(nèi)自然消失的概率約為27%，即息肉為功能性，可觀察隨診，給它一個孕激素剝脫的機會；對于息肉體積較大有癥狀的患者，最推薦宮腔鏡下診斷和子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)（TCRP）。

有生育要求者，一定要在孕激素調(diào)整月經(jīng)周期的基礎(chǔ)上進行促排卵，孕激素調(diào)經(jīng)要用10-14天實現(xiàn)增生期到分泌期的轉(zhuǎn)變，而且必須要在內(nèi)分泌穩(wěn)定的前提下進行促排卵，暫時沒有生育要求可以口服避孕藥，或左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，在二者中，馮教授更傾向于左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。

對于明確沒有生育要求，又不能接受任何孕激素治療者，再考慮子宮內(nèi)膜去除術(shù)，但凡是有任何生育要求的患者，都不考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)。

（二） AUB-A子宮腺肌癥

子宮腺肌癥主要臨床表現(xiàn)有兩大癥狀，一是出血，二是痛經(jīng)，部分患者可有月經(jīng)間期出血過多和不孕。其診斷可根據(jù)典型癥狀和體征，即CA125升高做出初步診斷，盆腔超聲可以輔助診斷，有條件者可行盆腔MRI，確診需行病理檢查。

其治療視患者年齡、癥狀和有無生育要求決定：癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）及左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)；手術(shù)治療包括，對于無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切術(shù)，對于有生育要求的患者，若是子宮腺肌瘤可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療。

馮教授著重講解了腺肌癥的宮腔內(nèi)治療，包括以下幾種情況：如果病人癥狀以出血為主，可以放曼月樂，對沒有生育要求的病人也可以行子宮內(nèi)膜去除術(shù)；如果以痛經(jīng)為主，不能做子宮內(nèi)膜去除術(shù)，因為它會加重痛經(jīng)的反應(yīng)，這樣的病人只能選擇放左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，能在治療的同時達到減少月經(jīng)的目的；如果病人既有出血又有痛經(jīng)，目前比較受推崇的方法是二代子宮內(nèi)膜去除同時放左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。

一代內(nèi)膜去除術(shù)由于其學(xué)習(xí)曲線長，加上圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，目前已經(jīng)淘汰。二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)可與左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)共同使用。子宮內(nèi)膜去除術(shù)后的病人有10%-20%的病人需要行子宮切除術(shù)，其中90%的病因是子宮腺肌癥。文獻顯示，單純用子宮內(nèi)膜去除術(shù)或單純用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，術(shù)后滿意度都不能達到90%，同時使用，術(shù)后滿意度可達90%以上。

馮教授推薦子宮內(nèi)膜去除術(shù)術(shù)中就放左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，不僅不會增加術(shù)后淋漓出血，反而可以減少術(shù)后陰道出血。

（三） AUB-L子宮平滑肌瘤

子宮平滑肌瘤是最常見的良性腫瘤，主要是黏膜下肌瘤，即影響宮腔形態(tài)的肌瘤最容易引起AUB，常表現(xiàn)為經(jīng)期延長或月經(jīng)過多。其診斷常為超聲，治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目和位置，以及有無生育要求等。

保守治療可用口服避孕藥或放置曼月樂來減少出血，緩解癥狀，宮腔形態(tài)正常，肌壁間肌瘤小于3cm可以用曼月樂；關(guān)于手術(shù)治療，馮教授強調(diào)，解決出血，一定先把黏膜下肌瘤去除，黏膜下肌瘤用宮腔鏡，肌壁間外凸的或漿膜下用腹腔鏡進行肌瘤剔除。

AAGL診治規(guī)范中提到，對于2型黏膜下肌瘤和月經(jīng)過多，同時沒有生育要求的患者，同時行子宮內(nèi)膜剝除術(shù)更有效，可避免日后因AUB行子宮切除。

（四） AUB-M子宮內(nèi)膜癌及不典型增生

這是AUB少見而重要的一種原因，臨床表現(xiàn)主要為不規(guī)則子宮出血，對于年齡≥45歲，長期不規(guī)則子宮出血，有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等），B超提示子宮內(nèi)膜多度增厚回聲不均勻，藥物治療效果不顯著者，推薦行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢，可以提高早期診斷可能。

關(guān)于AUB-M的治療，需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案，不建議行子宮內(nèi)膜去除。對于年齡＞40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)；對于年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3-6個月后行診斷加吸宮。

但需注意的是孕激素治療是一些疾病的禁忌癥，如難治性高血壓和抑郁癥等。

（五） AUB-C凝血功能障礙

AUB-C凝血功能障礙包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常以及各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常，最常表現(xiàn)為月經(jīng)過多。

診斷時需要仔細(xì)詢問凝血異常相關(guān)的病史，在治療時應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療為主，婦科醫(yī)生協(xié)助控制子宮出血。

藥物治療往往受限于原發(fā)血液系統(tǒng)疾病，若藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能，可考慮改善全身狀況后行手術(shù)治療，包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切術(shù)。由于手術(shù)切口會給凝血功能障礙患者帶來很大風(fēng)險，因此手術(shù)創(chuàng)面更小的子宮內(nèi)膜切除術(shù)是這類患者的福音。

（六） AUB-O排卵障礙

排卵功能障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，也可見于生育期。治療原則是出血期止血并糾正貧血，止血后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。對于已完成生育、藥物治療無效或有禁忌癥的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮。

（七） AUB-E局部內(nèi)膜病變

對于有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致，病理診斷可伴或不伴有子宮內(nèi)膜非典型增生。其治療需根據(jù)病人狀況具體考量，傳統(tǒng)治療包括藥物和子宮切除，也可以選用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除（TCRE）或子宮內(nèi)膜切除術(shù)（Endometrial Ablation，EA）或曼月樂（LNG-IUS）。子宮內(nèi)膜切除術(shù)適用于無生育要求，不伴有子宮內(nèi)膜非典型增生者，其減少月經(jīng)出血量可達70-90%，如與曼月樂合作，有效性可達90%以上。

馮教授著重強調(diào)了在臨床時，要著重注意對抑郁癥患者不能使用孕激素治療。除此之外，馮教授還分享了關(guān)于TCRE和EA治療子宮內(nèi)膜癌前病變的幾篇文獻，提供了新的視角和可能性。但是，2016年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG） 英國婦科內(nèi)鏡學(xué)會（BSGE）指南對于這個問題的觀點很明確。

（八） AUB-I醫(yī)源性

其病因可能為避孕藥漏服造成的撤退性出血，放置宮內(nèi)節(jié)育器造成的經(jīng)期延長，首次應(yīng)用曼月樂環(huán)或皮下埋植劑的6個月內(nèi)發(fā)生的非預(yù)期子宮出血，或使用利福平、抗驚厥藥或抗生素導(dǎo)致的AUB。其診斷主要依賴仔細(xì)詢問用藥史，分析服藥與出血的時間關(guān)系，必要時應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因。

（九） AUB-N未分類

其病因可能為子宮動靜脈畸形或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損，前者常表現(xiàn)為突然大量出血，后者常表現(xiàn)為經(jīng)期延長。

動靜脈畸形的診斷首選經(jīng)陰道超聲，子宮血管造影可確診，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損診斷推薦經(jīng)陰道超聲或?qū)m腔鏡檢查。如果妊娠后動靜脈畸形的治療，需注意要等到患者月經(jīng)復(fù)潮。

經(jīng)過馮教授的講解，相信大家都對AUB的PALM-COEIN新分類系統(tǒng)有了全面的認(rèn)識，同時，對二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)在不同病因引起的AUB中的應(yīng)用有了深入的了解，馮教授的團隊仍在不斷積累臨床經(jīng)驗和數(shù)據(jù)，相信會在未來能帶給我們更多的啟發(fā)。

部分圖片、數(shù)據(jù)來源：中國婦產(chǎn)科網(wǎng)、馮力民教授ppt