功能失調(diào)性子 宮出血的宮腔治療進展與展望

王曉靜陜西中醫(yī)學院99級婦科研究生(712083)

指導老師 賀豐杰 陜西中醫(yī)學院(712083)

提要功能失調(diào)性子宮出血的傳統(tǒng)治療，包括中藥治療，激素治療，止血藥物治療，嚴重時切除子宮。近幾年來，去 除子宮內(nèi)膜以達止血目的已經(jīng)成為治療功血的一種新思路，本文主要介紹功血的宮腔治療。

關(guān)鍵詞功能失調(diào)性子宮出血；宮腔治療；研究進展

功能失調(diào)性子宮出血(簡稱功血)是婦科常見病，是指 丘腦下部一垂體一卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制失常所致的 子宮異常出血。功血可發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)期前的任何 年齡階段，但以青春期和更年期發(fā)病率較高，約50%,發(fā)生 在更年期，20%發(fā)生在青春期。盡管功血的具體病因目前 尚不清楚，但子宮內(nèi)膜病理變化卻很顯現(xiàn)，可表現(xiàn)為增生期. 子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長，子宮內(nèi)膜腺瘤型增生 過長，子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫卸等。

功血又是婦科較為難治的疾病之一，輕者可影響日常 生活，重者可致貧血，感染，甚至危脅患者生命安全。功血 的傳統(tǒng)治療包括中藥治療、激素治療，止血藥物治療，這些 治療方法均為全身用藥。近幾年來，經(jīng)宮腔去除子宮內(nèi)膜 已成為治療功血的-種新思路，現(xiàn)綜述如下：

方法

1.1 了宮內(nèi)膜電切術(shù)，是指利用電外科技術(shù)切除或破 壞子宮內(nèi)膜，以達到止血的目的。1983年美國DecherneyS 等首次報道此項技術(shù)。在此基礎(chǔ)上，許多學者加以利用和 改進。

1.1.1單純子宮內(nèi)膜電切術(shù)Decherney等使用的是未 經(jīng)改制的膀胱鏡前列腺電切器。1987年Hallwz図等開始 使用可連續(xù)灌注的子宮內(nèi)膜電切器，為了觀察子宮內(nèi)膜的 情況以排除病變，因此首先要膨?qū)m，膨?qū)m劑分為液體和氣體 兩種，目前臨床常用的膨?qū)m劑為1.5%甘氨酸，5%葡萄糖， 5%山梨醇。

手術(shù)前應(yīng)常規(guī)全身和盆腔檢查，血尿常規(guī)、血小板計數(shù) 檢查，宮頸涂片及子宮內(nèi)膜學檢查，以排除器質(zhì)性病變。術(shù) 前對子宮內(nèi)膜進行預(yù)處理。Goldroth¹³¹術(shù)前應(yīng)用丹那晩使 子宮內(nèi)膜變薄，Brooks¹⁴¹等使用GnRH- a抑制子宮內(nèi)膜的 增生。手術(shù)一般在卵泡期進行，麻醉可選用全麻，局麻和靜 脈麻醉，先擴張宮頸，充分膨?qū)m，灌注壓一般在90- llOmmHg。目前，常用以下5種方法加壓灌注膨?qū)m劑⑸： ①離地面2m懸掛膨?qū)m劑袋，壓力約45mmHg,通過調(diào)整高 度來調(diào)整壓力。②將氣壓袖套纏于膨?qū)m劑袋。③注射器推 注膨?qū)m劑。④簡易流動泵。⑤壓力控制泵。內(nèi)膜切除的順 序為宮角―宮底-后壁-?側(cè)壁-前壁。子宮內(nèi)膜全部切除 者終止于宮頸管的上1/2,部分切除終止于宮頸內(nèi)口上方 0.5cm,切除深度為了宮內(nèi)膜全層并包括1 -2mm的子宮肌層。切除的組織碎屑可用刮匙或息肉鉗取出，做病理檢查。 手術(shù)最后仔細檢查宮腔，有無殘留子宮內(nèi)膜或?qū)缪?，止血?滿意時可在宮腔內(nèi)放置Fouey管壓迫止血，術(shù)后36天取出。

1.1.2子宮內(nèi)膜電切術(shù)加熨燙術(shù)聯(lián)合應(yīng)用：在子宮內(nèi) 膜電切基礎(chǔ)上加用球形電極熨燙切面，Bae⑹等報道治療 305例，成功率97%₀王曉雷，徐愛麗⑺等釆用子宮內(nèi)膜切 除術(shù)：自宮底開始由上向下切割，深度為子宮內(nèi)膜基底層F 2-3mm,全部子宮內(nèi)膜切除術(shù)終止在宮頸內(nèi)口稍下方，部 分切除終止于宮頸內(nèi)口上方約1cm處，以期保留少量月經(jīng)， 最后用滾球電極熨燙切面由蒼白至黃色焦痂形成，效果滿 意，提高了治療異常子宮出血的成功率和滿意率，減少了治 療失敗和癥狀復發(fā)率，同時可取得良好的止血效果。

1.1.3宮腔鏡雙極汽化切除子宮內(nèi)膜：施永鵬、馮緞沖、王敏芳⑻利用雙極汽化系統(tǒng),0.9%生理鹽水為膨?qū)m液， 膨?qū)m壓為25~30Kpa,治療有效率為97.73%。雙極汽化系 統(tǒng)具有與單極電手術(shù)相似的止血作用，無并發(fā)癥，操作較簡 單易掌握，成為處理子宮內(nèi)膜疾患一項新穎、安全、有效的 手術(shù)治療方法。但病例數(shù)和隨訪期均有限，尚待進一步研 究。

子宮內(nèi)膜電切術(shù)雖是治療功血的一種較為理想的方 法，但也存在一定的手術(shù)并發(fā)癥，如子宮穿孔，水中毒、岀血、感染、術(shù)后復發(fā)等，尤其應(yīng)注意異位妊娠的發(fā)生，加強此 類患者的避孕意識。王曖、李國華⑼報道1例宮腔鏡電切 術(shù)后宮頸妊娠。

1.2燒灼子宮內(nèi)膜

1.2.1激光去內(nèi)膜：1951年Goldrath¹¹⁰¹首次報道在宮 腔鏡下用ND-YAG激光破壞子宮內(nèi)膜基底層以免內(nèi)膜再 生，ND-YAG激光的特點⑸①可穿透內(nèi)膜深達5-6mm, 能足夠地破壞內(nèi)膜。②能穿過清亮的液體，可選用液體做 膨?qū)m劑。③激光經(jīng)柔軟的石英纖維傳導，能直接照射在子 宮內(nèi)膜。手術(shù)應(yīng)在增生的早、中期進行，破壞內(nèi)膜深度至少 5mm。術(shù)前服用danazol或促孕劑、GnRH類似物，以使子 宮內(nèi)膜變薄、萎縮，超聲'揭示內(nèi)膜<3mm時可行手術(shù)，膨?qū)m 劑為0.9%鹽水，操作時先放人宮腔鏡膨?qū)m，觀察子宮內(nèi)膜 情況，排除病變，然后通過宮腔手術(shù)管道放人激光纖維.治 療順序：宮角-宮底-前壁-側(cè)壁-后壁，主要并發(fā)癥為水 中毒以及其所致的低鈉血癥和肺水腫，作者認為服用dana- zol后宮腔鏡下激光切除子宮內(nèi)膜是可行的。

1.2.2微波輻射宮腔：孫貝加（⑵認為微波治療子宮岀 血，是通過熱能破壞部分子宮內(nèi)膜及淺肌層，減少子宮內(nèi)膜 功能層的面積與厚度，從而制止和減少出血。由于微波治 療利用的是熱能，因而治療是純物理性的，不干擾患者的內(nèi) 分泌功能，在此基礎(chǔ)上，徐建平、藍彩娥"31利用①GZYII型 多功能婦科微波治療儀。②歐林巴氏HYEP型軟性子宮 鏡。結(jié)果隨訪1年有效率為98%,顯效為90%, :E要的副 反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥為疼痛，陰道排液及閉經(jīng)。謝梅青、楊冬 梓31采用GZYI型功能性子宮出血治療儀治療功血30 例，遠期有效率達90%,主要副反應(yīng)為陰道排液及下腹部 酸脹不適。單淑莉、王義善31則認為微波治療能使局部組 織血管擴張，血循環(huán)加速，尤其深部組織加溫后，可加速淋 巴液回流，增加組織代謝和白細胞的吞噬能力，故利于增生 組織及組織代謝產(chǎn)物的吸收，使殘破不全的子宮內(nèi)膜組織 或退行性改變的腺體得到改善和修復，釆用WR n型 915MHz微波治療機治療26例功血，有效率達92. 3%，其 中顯效率達23.1%,治愈率達53.8%,未見明顯副反應(yīng)。

1.3加熱或冷凍子宮內(nèi)膜

1.3. 1熱球法（系統(tǒng)）剝離子宮內(nèi)膜:1994年Singer A 首次報道利用熱水囊治療月經(jīng)過多患者，其有效率為 83%,本方法的原理I”"是通過球內(nèi)被加熱液體的熱能使子 宮內(nèi)膜凝固、燒灼、剝離脫落，以減少子宮腔內(nèi)面積，達到治 療目的。施永鵬‘的等利用子宮熱球儀治療58例月經(jīng)過多 患者，有效率達96.6%，高于國外相關(guān)文獻報道，他們認 為，對患有凝血功能障礙者也有其獨特之處，王元佩mi等 利用子宮熱球系統(tǒng)治療月經(jīng)過多66例，總有效率達98. 3 %>,認為子宮熱球系統(tǒng)治療月經(jīng)過多療效好，安全性高，操 作簡便，損傷小，無明顯并發(fā)癥，加熱時間控制在8分鐘較 合適，采用較高的起始壓力，并在加熱過程中保持穩(wěn)定，使 熱球與宮壁貼緊，-般會取得較好療效。

13.2宮腔冷凍：低溫冷凍術(shù)是應(yīng)用快速產(chǎn)生超低溫， 使局部迅速凝結(jié)，細胞內(nèi)外冰晶形成，細胞脫水，毛細血管 栓塞，血液停滯，代謝改變而發(fā)生全面壞死。冷凍劑自 1971年改用液氮，溫度控制在-60C - 74C ,張崇清奇1等 觀察5例連體子宮腔內(nèi)冷凍實驗，發(fā)現(xiàn)-7（）1持續(xù)4分鐘， 子宮內(nèi)膜全層破壞達基底層，并影響肌層，在臨床上岀現(xiàn)不 等時間的閉經(jīng)，故認為最合適的冷凍時間為4分鐘，由于冷 凍對子宮鄰近臟器無明顯影響，尤其不影響卵巢功能，故未 見有更年期綜合癥發(fā)生。而且冷凍還可提高機體免疫力， 對某些免疫狀態(tài)抑制的疾病有治療作用。26例功血患者 的宮腔內(nèi)冷凍治療，月經(jīng)量明顯減少，為術(shù)前的1/4?1/ 1（）,貧血癥狀得到明顯改善。

1.4宮腔內(nèi)灌藥

1.4.1宮腔內(nèi)灌注順鉗：順鉗為鋁的餡合物，能與不同 期別的內(nèi)膜細胞內(nèi)DNA結(jié)合形成交叉鍵’⑼F擾DNA的 合成，抑制內(nèi)膜的異常增生，改變其功能，達到治療功血的 目的。趙巧31等選用順始在增生期和分泌期各灌注宮腔2 次，使其滲透到宮內(nèi)膜基底層和功能層細胞內(nèi)，1（）例功血 患者治療1個療程后，6例月經(jīng)過多者經(jīng)量明顯減少，4例 經(jīng)期延長者經(jīng)期明顯縮短，總有效率為100 %, 4例單純增 牛過長，1例囊腺樣增生和1例腺瘤樣增生者，經(jīng)1個療程 均轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?無惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，無脫發(fā) 和外陰陰道潰爛，有6例患者出現(xiàn)下腹墜痛，口服曲馬多后 自行緩解。本法不是破壞子宮內(nèi)膜，而是改變子宮內(nèi)膜的 功能實現(xiàn)治療的效果。具有適應(yīng)癥廣、簡便安全、費用低、 社會效益較好的特點，可以滿足患者的不同要求。但其遠 期療效，作用機理尚待進一步研究。

1.4.2宮腔內(nèi)注入無水乙醇：無水乙醇具有較強的脫水 作用，能使組織蛋白質(zhì)凝固并使其喪失活性。利用這-特 點，蔡利平'如等宮腔內(nèi)注入無水乙醇治療子宮異常出血60 例，陰道血止者占93.2% ,月經(jīng)規(guī)律者占69.5%,月經(jīng)較前 明顯減少者占42.4%,副反應(yīng)主要為局部短暫疼痛伴灼熱 感（但可忍受）以及術(shù)后陰道排液和下腹隱痛，無急性乙醇 中毒病例發(fā)生。本法應(yīng)用過程中，使用2%,利多卡因為局 麻藥，減輕了因乙醇注入管腔后所致的刺激性疼痛，用藥前 盆腔推注生理鹽水復合液，可有效防止少量乙醇進入宮腔 引起相應(yīng)臟器并發(fā)癥的出現(xiàn)，后穹窿置新沽爾滅棉球吸附 宮口外漏液，避免了陰道的局部刺激。此法操作簡單、安 全、經(jīng)濟、實用、療效確要，可以做為治療功血的一種新方 法。

1.4.3宮腔用止血消炎藥：常婉瑩、吳世來、林學毅 等用復方止血消炎藥（具體用藥為：止血芳酸粉0.6g,慶大 霉素粉O.lg,基液5ml）,治療1600例婦科異常子宮出血和 感染，總有效率達94.67%,適應(yīng)范圍較廣，操作方法簡單， 且無毒副作用。止血芳酸止血作用強，且不易形成血栓，甲 硝陛療效高，毒性小，適用范圍廣一，慶大霉素與上述二者有 協(xié)同作用，經(jīng)動物實驗證明，該組方對大鼠血尿常規(guī)，肝、腎 功能無明顯影響，他們認為宮腔用止血消炎藥具有明顯止 血，抗菌效果，經(jīng)子宮內(nèi)膜吸收，掛壁于子官內(nèi)膜，延長藥物 宮內(nèi)滯留時間，在局部發(fā)揮止血消炎作用，該藥可廣泛用于 預(yù)防和治療各種計劃生育手術(shù)及婦科的異常子宮出血和感 染，是理想的婦科用藥。

宮腔治療的優(yōu)勢

2.1與全身用藥相比：中藥口服治療功血有一定的療 效，但需根據(jù)病人情況辯證施治，比較繁索，且中藥治療多 為個案報道，以個人經(jīng)驗為主，尚未形成統(tǒng)一的理論，其臨 床療效尚待進一步研究。激素治療需根據(jù)病人不同情況制 定不同的方案，藥物劑量需嚴格掌握，且療程長，方法復雜， 病人不易掌握，不易堅持，且副反應(yīng)較重，如胃腸道反應(yīng)，體 重增加等，而旦病情容易反復。宮腔治療可以在一定程度 上避免以上不足，副反應(yīng)較小，不影響全身內(nèi)分泌功能，恢 復快，療效好，療程短，復發(fā)率低。

2.2與子宮切除術(shù)相比：經(jīng)過各種治療，若病情仍得不 到控制和改善，則只能行子宮切除術(shù)，而子宮切除術(shù)卻給患 者增添了新的痛苦mi；術(shù)中出血多，并發(fā)癥高達42%,容易 導致內(nèi)臟損傷及卵巢功能早衰(提前進人老年期)，術(shù)后恢 復期長，術(shù)后性功能障礙，心血管疾病發(fā)生率升高等。宮腔 治療可以保留患者子宮，不改變生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，并且可以根 據(jù)患者對子宮內(nèi)膜的不同要求進行不同程度的處理，對希 望保留子宮的年輕女性有較良好的心理效應(yīng)，免除切除子 宮之苦。

宮腔治療需待解決的問題

與其他方法相比，經(jīng)宮腔治療功血有其明顯的優(yōu)勢，但 仍存在一定的問題需待解決：(1)適應(yīng)癥受一定的限制，主 要用于無器質(zhì)性病變，保守治療無效的更年期患者。(2)有 一定的副作用。(3)藥物和劑型：目前的宮腔用藥多為液態(tài) 的西藥，流動的藥液容易經(jīng)通暢的輸卵管進入腹腔，給病人 造成一定的痛苦。中藥沒有被很好地利用，劑型尚需改進。

宮腔治療的前景

經(jīng)宮腔治療功血已得到了很多學者的關(guān)注，尋找一種 簡單、方便、經(jīng)濟、有效的方法解除功血患者的痛苦是擺在 廣大婦產(chǎn)科工作者們面前的一大難題，根據(jù)宮腔大小，把活 血化瘀甚至破血化瘀的中藥置于宮腔，使子宮內(nèi)膜發(fā)生壞 死、崩解、脫落，同時發(fā)擇一部分活血化瘀中藥的抗菌抗感 染作用El,從而一次性地徹底治愈功血，也許會成為治療 功血的一種較為理想的方法。

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